- คำถาม:
- สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดการจ่ายยาผิดในโรงพยาบาลคืออะไร?
- คำตอบ:
- สาเหตุหลักที่ทำให้เกิดการจ่ายยาผิดได้แก่ 1. ความแออัดของผู้ป่วยที่มากเกินไป ทำให้แพทย์ต้องทำงานเร็ว ส่งผลให้พิมพ์ผิดหรือพลาดจำนวนยา 2. ชื่อยาที่คล้ายกัน ทำให้ระบบคอมพิวเตอร์หรือมนุษย์เลือกยาผิด 3. การขาดการตรวจสอบซ้ำ (double check) โดยเฉพาะในสถานพยาบาลที่เจ้าหน้าที่น้อย 4. การสลับถุงยาหรือการจ่ายยาให้คนผิดเนื่องจากความวุ่นวายในห้องยา
หมอจ่ายยาผิด | อยากหายป่วยEP.28 Mindset Healthcare |นพ.วินัยโบเวจา
คำบรรยายที่เกี่ยวข้อง
00:06:12ในโรงพยาบาลที่แอร์อัดอ่ะผมคิดว่านะฮะสัด
00:06:16ส่วนในโรงพยาบาลเอกชนกับรัฐบาลผมคิดว่า
00:06:19รัฐบาลน่าจะมีมากกว่าเอกชนเพราะว่ารัฐบาล
00:06:23เนี่ยน่าเป็นห่วงนะเจ้าหน้าที่น้อยคนไข้
00:06:25เยอะมากนะครับจะไม่เหมือนเอกชนเอกชนเนี่ย
00:06:28เจ้าหน้าที่เยอะมากนะฮอย่างโรงพาบาลผมก็
00:06:32จะมีเภสัชประกบติดมากเลยเรื่องยาเรื่อง
00:06:34อะไรรัฐบาลผมเข้าใจฮะอันที่ 1 เลยเท่าที่
00:06:38ผมมองนะครับย้ำนะครับผมไม่ได้ออกตัวหรือ
00:06:40แก้ตัวนะอยากให้เราเห็นภาพและเข้าใจอ่ะ
00:06:44คุณลองคิดยิ่งเป็นสมัยก่อนเนี่ยโรงพยาบาล
00:06:46รัฐบาลเนี่ยที่ยังไม่มีระบบคอมนะใช้มือ
00:06:50เขียนคุณคิดว่าการจ่ายยาเนี่ยน่าจะเกิด
00:06:53การผิดพลาดมั้ยอ่านชื่อยาผิดจ่ายจำนวนยา
00:06:56น่าจะมีเนอะแต่ระบบหลังๆเนี่ยเขาก็เริ่ม
00:06:58พัฒนามีระบบคอมเข้ามานะครับใช้คอมมาเอ่อ
00:07:03ช่วยเช็คยาเช็คชื่อยานะครับมีการเตือน
00:07:06แพทย์ว่าคนไข้ระบบคอมมันจะเตือนหมดเลยนะ
00:07:09แพ้ยาตัวนี้นะระวังถ้าจะหมอจะต้องการสั่ง
00:07:13ยาตัวเดิมทั้งๆที่ระบบเตือนแล้วว่าแพ้ยา
00:07:16ก็ต้องกรอกข้อมูลไปมันจะไม่ยอมระบบมันจะ
00:07:19ล็อคไม่ยอมให้จ่ายจะต้องใส่เหตุผลใส่เหตุ
00:07:23ผลเสร็จมันจะต้องให้ล็อคอีกทีนึงเพื่อ
00:07:25ดับเบิ้ลเช็คว่าเอ้ยเตือนหมอแล้วนะว่า
00:07:27ชัวร์นะก็มีเหมือนเหมือนกับมีปลดกุญแจ
00:07:30หลายระดับมากเลยเห็นมั้ยครับงั้นระบบมัน
00:07:34จะเข้ามาช่วยอันที่ 2 คือยิ่งระบบที่มีคน
00:07:37ไข้แอร์อัดเยอะๆเนี่ยหมอตรวจเร็วอันนี้
00:07:40ต้องดูดีๆนะครับเข้ามาตรวจๆๆักๆๆตรวจๆก็
00:07:43พิมพไปด้วยปุ๊บๆๆๆๆตุ๊กๆๆุๆๆๆๆพิมพๆๆๆ
00:07:47เห็นมั้ยครับไอ้ระหว่างที่เราพิมพ์เร็วๆ
00:07:49ตรวจเร็วๆเนี่ยตัวยาหรือเม็ดยามันหล่นได้
00:07:52ครับผมเองก็เคยเป็นนะครับเอ่อเป็นก็คือ
00:07:56จำนวนเม็ดยาต้องการสั่ง 100 เม็ดตกไป
00:07:58เหลือ 10 เม็ดอย่างเงี้ยกด 0 แล้วแต่ว่า
00:08:01มือมันลงไม่ทัน Enter ไปละนะฮะก็ยอมรับ
00:08:05ความผิดพลาดนะครับแล้วบางทีคนไข้เยอะเรา
00:08:07สั่งไปแล้วเราไม่ได้ไปทวนเช็คจำนวนยาอีก
00:08:10ทีอะไรอย่างเงี้ยเนมีได้ครับมีได้ครับจะ
00:08:12ต่อให้ใครเก่งแค่ไหนครับบางอย่างมันก็
00:08:15หลุดได้ครับโดยเฉพาะในสถานะที่คนไข้เยอะๆ
00:08:19เร่งๆเยอะๆอย่างเงี้ยครับมันก็เป็นแรงกด
00:08:21ดันนะผมผมผมเข้าใจหมอเลยนะครับเอ่อเวลา
00:08:25อยู่หน้างานโดยเฉพาะโรงพยาบาลต่างจังหวัด
00:08:27เนี่ยโอโหคนไข้มีเวลา 3 ช่วโมงเนี่ยคนไข้
00:08:30นั่งรอเป็นรเนี่ยโอ้โหตรวจกันแบบไฟรเลยฮะ
00:08:35ผมว่าเราทำงาน
00:08:37เยอะโอกาสผิดพลาดก็จะเยอะนะครับงั้นผม
00:08:41เชื่อว่ายังไงระบบจะช่วยเข้ามาอุดรูรั่ว
00:08:44ตรงนี้ทุกที่นะครับอ่ะอันนี้ผมพูดในแง่
00:08:48จำนวนยานะฮะอาจจะมีการผิดพลาดได้อันที่ 3
00:08:52คืออะไรฮะ
00:08:53เอ่อชื่อยาใกล้เคียงอ่าอันนี้ครับต้อง
00:08:56เข้าใจบางทีเนี่ยครับหมอขี่ยาตัวที่ 1
00:08:59ตึ๊ดๆๆๆอ่ะระบบบางทีปัญหาของระบบของคอม
00:09:04คือว่ามันจะจำว่าล่าสุดคนไข้ได้ยาตัวไหน
00:09:08นะฮะะดั้นเผอเผอิญนะฮะยาที่เราต้องการจะ
00:09:12สั่งชื่อมันใกล้เคียงหรือคล้องจองกับยา
00:09:15ที่ผู้ป่วยเพิ่งได้รับไปมันจะเด้งมาอย่าง
00:09:17นั้นแล้วหมอก็คงเร็วๆก็กด Enter ใช่ๆแล้ว
00:09:20ไปหลุดที่ห้องยาละนะครับอันนี้ก็มีความ
00:09:24เป็นไปได้นะครับแล้วเจอบ่อยงั้นนโยบายโรง
00:09:27พยาบาลก็คือเขาจะพยายามเลยครับว่าชื่อยา
00:09:30ที่เขาเอายาเข้ามาในโรงพยาบาลจะต้องไม่
00:09:32คล้องหรือไม่ซ้ำกับชื่อยากลุ่มอื่นอันนี้
00:09:36เป็นวิธีเลยครับถ้าชื่อยามันคล้ายกัน
00:09:39เนี่ยเขาไม่รับเลยนะครับเพื่อตัดปัญหา
00:09:42ตั้งแต่ต้นทางเลยบริษัทยาเองก็เหมือนกัน
00:09:45ครับเขาก็จะไม่พยายามสั่งหรือว่าคิดค้น
00:09:48ชื่อยานะครับให้มันคล้ายกับบริษัทอื่นนะ
00:09:51ครับมีนะครับที่ผ่านมามีอยู่เรื่อยๆนะ
00:09:54ครับอ่ะมีความเป็นไปได้อะไรได้อีกว่าะ
00:09:56ทำไมถึงมีการสั่งยาผิดก็คือเอ่อเจ้าหน้า
00:10:01ที่ช่วยรีเช็คน้อยอ่ะหมอสั่งยาไปละมัน
00:10:04หลุดไปถึงห้องยาละยิ่งโรงพยาบาลรัฐหรือ
00:10:07ต่างจังหวัดเนี่ยโอยข้างในก็วุ่นกับการ
00:10:09จัดยากัน 4-5 คนตุ้มๆๆๆๆๆๆหน้าเคาน์เตอร์
00:10:13ก็มีอยู่คนเดียวพอยามันออกมา 10 คนอย่า
00:10:16เงี้ย 10 คนก็มานั่งยืนรอละเขาจ่ายยาไม่
00:10:19ทันบางบางครั้งเกิดการสลับถุงนะครับสลับ
00:10:23ชื่อสลับคนต้องการให้คนนี้ดั้นไปจับให้คน
00:10:26นี้มีครับ Human Error ฮะความผิดผิดพลาด
00:10:29ของมนุษย์มีครับมีทุกรูปแบบเลยนะครับแต่
00:10:32อยากให้มองว่ามันน่าจะเกิดจากเหตุการณ์
00:10:34ชุลมุนหรือว่าความวุ่นวายนะครับซึ่งผม
00:10:39เชื่อว่าผู้บริหารเองเขรู้อยู่แล้วครับ
00:10:41แล้วเขก็พยายามแก้โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่